Железодефицитные состояния у детей

Что есть на этой странице:	Обмен железа	Клиника	Лечение
	Этиология	Диагностика	Профилактика
	Классификация	Диф. диагностика	Дисп. наблюдение

Биохимия железа

Формы железа в пищевых продуктах:

Oрганическое (гемовое).
Hеорганическое:
- трехвалентное (Fe³⁺, ферри-форма, окисная форма) /растит./;
- двухвалентное (Fe²⁺, ферро-форма, закисная форма) /животн./.

Соединения железа в организме:

Гемовое железо: гемопротеины: гемоглобины, миоглобин, цитохромы, пероксидаза, каталаза...
Негемовое железо: флавопротеиды:
- ферменты-оксидоредуктазы:
  - дегидрогеназы: сукцинатдегидрогеназа, ацетил-коэнзим А-дегидрогеназа, НАДН₂-цитохром С-редуктаза, убихинон-редуктаза...;
  - оксидазы: оксиксантиноксидаза, дигидрооротат-дегидрогеназа;
- железо ферритина и гемосидерина;
- железо трансферрина.

Фонды железа:

Железо эритрона (железо гемоглобина циркулирующих эритроцитов, ретикулоцитов и эритрокариоцитов костного мозга).
Запасы железа (ферритин, гемосидерин).
Tранспортное железо (плазма крови и интерстициальная жидкость).
Mетаболическое железо клеток.

Всасывание:

место всасывания - duodenum, проксимальная часть jejunum;
двухэтапность всасывания: просвет кишечника - энтероцит, энтероцит - плазма;
степень абсорбции (усвояемость): гемовое железо > Fe(II) > Fe(III);
влияние HCl: усиливает всасывание Fe(III), не влияет на всасывание гемового железа и Fe(II);
ингибиторы: оксалаты, фитаты, фосфаты, танин, антациды, тетрациклины;
активаторы: аскорбиновая, янтарная, пировиноградная кислоты, фруктоза, сорбит, алкоголь.

Транспорт: трансферрин

=сидерофилин=железосвязывающий белок плазмы:
гликопротеин, β-глобулин;
способен связать 2 атома железа (III);
на акцепторных клетках имеются рецепторы трансферрина CD71;
трансферрин выполняет и нетранспортные функции: принимает участие в реакциях Ag-At...

Депонирование (печень, селезенка, костный мозг):

Ферритин:: водорастворимый комплекс гидратированного гидроксида железа (III) и белка апоферритина. По форме - "грецкий орех": скорлупа - апоферритин, ядро - железо (около 3000 атомов).
Гемосидерин:: частично денатурированный и частично депротеинизированный ферритин; нерастворим в воде.

Особенности обмена железа у детей:

трансплацентарный транспорт железа - активный, односторонний: отсутствие железодефицита у плода;
потребность в железе на 1-2 году жизни - 0.7 мг/кг/сут (у взрослых - 0.002-0.003 мг/кг/сут);
железо в женском молоке содержится в составе белка лактоферрина, за счет чего обеспечивается усвоение в кишечнике ребенка 40-50% железа. Лактоферрин, кроме того, является неспецифическим фактором защиты. Насыщение лактоферрина ионами Fe³⁺ катализирует медьсодержащий белок молока лактокупреин;
ни грудное, ни коровье молоко не может удовлетворить потребности в железе детей 1 года жизни: полное истощение депо на 5-6 месяце;
у недоношенных: в периоде новорожденности не происходит реутилизации железа из разрушенных эритроцитов → исчезновение депо уже ко 2 месяцу;
содержание в организме - 0,01%: доношенный новорожденный - 300-400 мг, взрослый - 5-7 г;
балланс железа у детей - положительный (у недоношенных - отрицательный) (у взрослых мужчин - равновесный);
степень абсорбции (всасываемость) пищевого железа у детей выше чем у взрослых. Однако при дефиците железа у детей раннего возраста его всасывание не увеличивается (как у взрослых), а уменьшается, т.к. для усвоения железа из молока требуются ферменты кишечника, также содержащие железо.

Патобиохимия:

Воспаление:: гипоферремия за счет накопления железа в клетках РЭС (биологический смысл - торможение железо-зависимого деления бактерий).
Рахит:: перераспределение железа из всех депо в кости (компенсация недостатка солей Са).
Паренхиматозные поражения печени:: гиперсидеремия (нарушение депонирующей функции печени: пораженный или погибающий гепатоцит отдает железо в кровь).

Этиология

См. Классификация анемий / железодефицитные анемии
У детей на 1 месте стоят алиментарные причины. А также - повышенные потребности, мальабсорбция, хронические заболевания, глистные инвазии...

Классификация

Этиологическая - см. Классификация анемий / железодефицитные анемии.
По степени дефицита железа:
   прелатентный дефицит¹;
   латентный дефицит ("chlorosis sine chlorosis");
   железодефицитная анемия (ЖДА).
Степени тяжести ЖДА - по уровню Hb² (г/л):
   I - 90-110 до 5 лет, 90-120 после 5 лет;
   II - 70-90;
   III - <70.
Анемия недоношенных:
   ранняя³ - в первые 2 месяца;
   поздняя - после 3 месяцев.

¹ Прелатентный дефицит железа не может быть однозначно отнесен к патологическим состоянием, так как депо железа в норме выполняет функцию покрытия потребностей организма в железе при его кратковременном дефиците в других фондах.
² Классификация ЖДА по снижению гемоглобина не является вполне удовлетворительной, так как этот показатель часто не соответствует клинической тяжести состоянния.
³ В патогенезе ранней анемии недоношенных кроме дефицита железа имеют значение также другие факторы (например, сокращение продолжительности жизни эритроцитов, в частности, из-за дефицита витамина Е).

Клиника

I. Сидеропенический синдром:

Эпителиальный синдром
- сухость кожи¹
- изменение волос: тусклость, ломкость, иссеченность, выпадение
- изменение ногтей: истончение, ломкость, койлонихии²
- хейлоз (ангулярный стоматит, "заеды")
- сидеропенический глоссит³
- сидеропеническая дисфагия⁴
гипо- или анацидный гастрит
склонность к кариесу
повышенная утомляемость
мышечная слабость (Eisenmangeladynamia, "бледная немощь")⁵
задержка физического и нервно-психического развития
головная боль
гепатоспленомегалия
извращение вкуса (pica chlorotica) и обоняния⁶
голубые склеры⁷
ночной энурез, недержание мочи

II. Синдром анемической гипоксии:

Жалобы и осмотр:
- бледность кожи⁸
- одышка
- головокружения и обмороки
- боль в области сердца
- парестезии в конечностях
- отеки конечностей
Физикально:
- тахикардия
- артериальная гипотония
- ослабленный 1 тон на верхушке
- систолический шум на верхушке и tr. pulmonalis
- безостановочный шум на яремных венах (венозное жужжание, "шум волчка", "шум монахинь")

III. Синдром метаболической интоксикации:

повышенная утомляемость
снижение памяти
головная боль
субфибрилитет ("железодефицитная лихорадка")
тахикардия

¹ сухость кожи иногда достигает степени ихтиоза.
² койлонихии (от греч. κοιλος - впалый, νυχι - ноготь)- ложкообразные ногти, чаще поражается указательный и средний пальцы.
³ клиника глоссита при ЖДС: снижение вкусовых ощущений, покалывание, чувство распирания языка, особенно кончика, усиливающееся после приема кислой и соленой пищи; атрофия сосочков, в конечной стадии - типичный "полированный язык" (гюнтеровский глоссит).
⁴ нарушение глотания сухой и твердой пищи. Впервые описан Бехтеревым (1901 г.).
⁵ патогенез - недостаток миоглобина и др.
⁶ поедание извести, мела, собственных волос, земли (геофагия), льда (пагофагия), сырых круп, теста, сырого фарша; пристрастие к запахам керосина, мазута, бензина, ацетона и др.
⁷ при дефиците железа нарушается гидроксилирование пролина и лизина, что ведет к нарушению синтеза коллагена. Из-за этого через истонченные склеры начинают просвечиваться сосудистые сплетения chorioidea, что и создает эффект "синевы" склер.
⁸ кожа иногда имеет, кроме бледности, оттенок желтоватого воска; изредка желтоватый оттенок отмечается только около рта - "желтые усы хлоротиков" (симптом Гено де Мюсси). Редко наблюдается бледность с зеленоватым оттенком (хлороз).

Диагностика

Нет ни одного абсолютного (ни клинического, ни лабораторного) признака ЖДА или сидеропении!

Этапы диагностики:

установить гипохромию;
установить сидеропению;
найти причину дефицита железа.

Анализы на истощение депо (прелатентный дефицит):

ферритин сыворотки¹ (↓);
десфераловая сидероурия² (↓).

Анализы на латентный дефицит:

сывороточное железо³ (↓);
общая и ненасыщенная (латентная) железосвязывающая способность сыворотки (↑), коэффициент насыщения трансферрина железом⁴ (↓);
протопорфирин эритроцитов (↑);
костный мозг(окраска по Перлсу): исчезновение гранул гемосидерина.

Изменения в общеклиническом анализе крови:

уменьшение гемоглобина, часто и эритроцитов⁵;
уменьшение цветового показателя и среднего содержания гемоглобина в одном эритроците⁶;
микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, аннулоцитоз⁷.

Прочие исследования:

всасывания железа⁸;
определение железа в кале⁹;
тесты на наличие эндогенной интоксикации¹⁰.

¹ определяется радиоиммунологическими методами
² Десферал (десфероксамин) - продукт метаболизма актиномицетов Streptomyces pilosus - комплексон, избирательно выводящий ион железа из организма (выводит только железо ферритина и гемосидерина, но не гемоглобина или трансферрина). После в/м введения 10 мг/кг десферала в норме значительно увеличивается содержание железа в суточной моче; при истощении запасов железа этого не происходит. Нормы суточной сидероурии с десфералом (мг/сут):
    доношенные новорожденные - 0.164 ± 0.019;
    недоношенные новорожденные - 0.092 ± 0.014;
    1-4 года - 0.41 ± 0.03;
    5-6 лет - 0.57 ± 0.09;
    7-11 лет - 0.71 ± 0.05;
    12 лет и старше - 0.73 ± 0.07.
³ Сывороточное железо - это негеминовое железо сыворотки, то есть, фактически, железо, связанное с трансферрином. Для определения используется методика с батофенантролином. Кровь на сывороточное железо следует брать в специальную пробирку: пропаренную или тщательно вымытую дважды дестиллированной водой, причем вторая перегонка воды должна проводиться через стеклянное оборудование. Препараты железа не должны приниматься по крайней мере 5-7 дней до взятия анализа. Норма - 12.5-30.4 мкмоль/л.
⁴ B норме 1/3 трансферрина насыщена железом, а 2/3 его свободны и могут присоединять железо. Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖССС) - это количество железа, которое может связаться с трансферрином. Норма - 30-85 мкмоль/л. Производные показатели:
    - ненасыщенная (латентная) железосвязывающая способность = ОЖССС минус железо сыворотки. Норма - 50 ± 4 мкмоль/л;
    - коэффициент насыщения - процент, который составляет железо сыворотки от ОЖССС. Норма - 16-54%.
⁵ При ЖДА количество эритроцитов может быть нормальным или даже повышаться (т.н. полиглобулическая форма хлороза).
⁶ Цветовой показатель (ЦП) = (А × 0.3) / В , где А - гемоглобин в г/л, В - число эритроцитов, деленное на 10¹². Норма - 0.85-1.05.
    Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (в пикограммах) = [Hb(г/л) / Эр(в 1л.)] × 10¹² = ЦП × 33.3. Норма - 27-35 пг.
    Причины неверного определения ЦП лабораторией:
    1. неправильный подсчет эритроцитов: фотометрический метод дает очень большую ошибку подсчета эритроцитов в случае их необычной величины или формы. Следует отдавать предпочтение камерному методу;
    2. использование старых методов для подсчета гемоглобина, например, по Сали.
Железодефицитная анемия может быть нормохромной! Например, это бывает после недавних значительных кровопотерь (запаздывание перестройки эритропоэза, выход в кровь макроцитов).
⁷ Aннулоциты - "тени эритроцитов" - это эритроциты с полным отсутствием гемоглобина в центре эритроцита.
⁸ Исследование всасывания железа проводится с помощью приема внутрь препарата радиоактивного железа ⁵⁹Fe. Затем исследуют радиоактивность кала или радиоактивность всего тела (точнее).
⁹ мелена имеет место при потере больше 100-120 мл крови; проба Вебера становится положительной при потере больше 30 мл крови; проба Грегерсена - больше 15-20 мл. (1 мл крови содержит 0.5 мг железа).
¹⁰ например, уровень средних молекул.

Дифференциальный диагноз

Теоретически должен проводиться только с другими гипохромными анемиями (см. ниже). Однако на практике необходимо иметь в виду также и ряд нормохромных анемий, так как:
- ЖДА может быть нормохромной;
- часто нет уверенности в точности определения цветового показателя^*.

Железоперераспределительные анемии (анемии, связанные с хроническими заболеваниями) [анамнез, нормальный или повышенный ферритин сыворотки].
Порфирии¹ (нарушение синтеза или утилизации порфиринов - врожденные; приобретенные: после приема ГИНК, левомицетина, при интоксикации свинцом, алкоголем) [повышенное сывороточное железо, иногда - гемосидероз органов].
Tалассемии² (наследственное нарушение синтеза одной из цепей глобина) [нормальное или повышенное сывороточное железо].
Дефицит других микроэлементов: меди, цинка, марганца.

¹ иногда употребляется не вполне точный термин железонасыщенные /сидероахрестические, железорефрактерные, сидеробластные/ анемии.
² от греч. ταλασσα - море и αιμα- кровь (впервые заболевание описано у жителей стран Средиземноморья).

Лечение

Принципы лечения ЖДА по Л. И. Идельсону:

невозможность ликвидации дефицита железа без препаратов железа;
преимущественное использование препаратов per os;
нормализация Hb не является показанием к отмене препаратов железа;
проведение гемотрансфузий только по жизненным показаниям.

Принципы назначения препаратов per os:

суточная терапевтическая доза - 5-6 мг/кг элементарного железа : 3 приема (3-7 лет - около 100-120 мг/сут, старше 7 лет - до 200 мг/сут);
начинать с 1/4-1/2 дозы, довести до полной за 7-14 дней;
полную дозу принимать до нормализации гемоглобина (около 1 месяца), затем 2-3 месяца - 1/2 дозы;
принимать в промежутках между едой, во время еды - только при плохой переносимости;
не запивать молоком, чаем; запивать соками.

Пероральные препараты железа (в скобках - содержание элементарного железа, мг):

сульфат: актиферрин (34.5 / капс, 6.8 / 1 мл сир., 0.54 / 1 каплю р-ра), гемофер-пролонгатум (105 / др.), гино-тардиферон (80 / т.), сорбифер дурулес (100 / т.), тардиферон (80 / т.), ферро-градумет (105 / т.), ферроплекс (10 / т.), ферроплект (10 / т.);
фумарат: железа фумарат (65 / т.), ранферон-12 (100 / капс.), ферронат (10 / 1 мл);
хлорид: гемофер (1.5 мг / 1 каплю);
глюконат: тотема (50 / 1 амп);
цитрат аммонийного железа: ранферон-12 (41 / 5 мл эликсира);
гидроксид-полимальтозный комплекс: мальтофер.

Лекарственные формы, показанные детям раннего возраста (капли, сироп, раствор):

актиферрин, гемофер, ранферон-12, тотема, мальтофер, ферронат.

Комбинированные препараты:

с аскорбиновой кислотой: сорбифер дурулес, ферроплекс, ферроплект, тардиферон, гино-тардиферон, ранферон-12 (капсулы);
с серином: актиферрин;
с фолиевой кислотой: гино-тардиферрон, ранферон-12;
с медью: тотема;
с марганцем: тотема;
с цинком: ранферон-12 (капсулы).

Основные побочные эффекты пероральных препаратов железа:

запор (железо связывает в кишечнике сероводород - естественный регулятор перимтальтики; образующийся при этом нерастворимый сульфид железа оседает на слизистой оболочке кишечника, защищая рецепторы от раздражения);
диспепсия (прямое раздражающее действие, активация Гр(-) условно-патогенной сидерофильной флоры)

Применение железa парентерально

   Основные показания: мальабсорбция, неустранимые реакции при приеме железа per os.
   Курсовая доза: масса тела × (78-0.35 × Hb пациента, г/л).
   Суточная доза: до 1 года - 25 мг, 1-3 года - 25-40 мг, после 3 лет - 40-50 мг; вводится в/в или в/м с интервалом в 1-2 дня.

Эритроцитарная масса переливается при Hb<40-60 г/л в дозе 3 мл/кг в/в-кап.

Профилактика

Антенатальная:: профилактическое назначение пероральных препаратов железа всем здоровым беременным во второй половине беременности, а при повторной беременности - начиная со второго триместра
Постнатальная:: при естественном вскармливании: 2 мг/кг/сут элементарного железа per os с 2-3 до 7-8 месяцев всем детям;
для детей из группы риска (недоношенность, многоплодие, сидеропения у матери) дозы могут быть увеличены (до 4 мг/кг/сут), пищевые добавки и прикормы вводятся им на 2-4 недели раньше

Диспансерное наблюдение

Педиатр 1-2 раза в месяц в остром периоде, 1 раз в 3 месяца в периоде ремиссии; гематолог по показаниям.
Анализ крови в остром периоде 1 раз в 2 недели, в периоде ремиссии - 1 раз в 3 месяца; по возможности контроль сывороточного железа.
Санация хронических очагов инфекции, профилактика и лечение рахита.
С учета снимать через 1 год при нормальной гемограмме, а в идеале - после нормализации сывороточного железа, ЖССС и ферритина сыворотки

Литература

Бисярина В. П., Казакова Л. М. Железодефицитные анемии у детей раннего возраста.- М.: Медицина, 1979.- 176 с.
Железодефицитные состояния / Щерба М. М., Петров В. Н., Рысс Е. С. и др.- Л.: Наука, 1975.- 267 с.
Идельсон Л. И. Гипохромные анемии.- М.: Медицина, 1981,- 192 с.
Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Захарова И. Н. Железодефицитные анемии у детей. Руководство для врачей.- 2-е изд., перераб. и доп.- М.,1999.- 56 с.
Гайдукова С. М., Видиборець С. В., Колесник І. В. Залізодефіцитна анемія: Навч. посіб. для студ. мед. унів. та лікарів.- К.: Наук. світ, 2001.- 132 с.