PEDIATRICS Vol. 111 No. 6 June 2003 p.1416-1421 (скорочений виклад)
Програмою з якості лікування захворювань нирок Національної нефрологічної спілки (NKF-K/DOQI) було розроблено ряд нових принципів для покращення діагностики та лікування хронічних захворювань нирок (ХЗН). В більшості випадків ХЗН найбільш ранні прояви можуть бути виявлені з допомогою відносно простих досліджень. На жаль, часто трапляється гіподіагностика ХЗН, зокрема з причини відсутності загальноприйнятого визначення ХЗН та класифікації його стадій відносно прогресування. Мета даного керівництва – подати: 1) клінічні рекомендації, придатні для дітей та підлітків, 2) просту класифікацію стадій ХЗН та 3) практичний підхід до лабораторної оцінки захворювань нирок у дітей та підлітків.
Рекомендації було розроблено як частину заснованої на доказах оцінки ХЗН та їх наслідків у пацієнтів усіх вікових груп.
В даному огляді подано визначення та 5-стадійну класифікаційну систему ХЗН. Зроблено наголос на виявлення дітей та підлітків з ХЗН шляхом визначення відношення білок/креатинін у разових порціях сечі та оцінки рівня гломерулярної фільтрації за креатиніном сироватки з використанням рівняння прогнозу.
1 положення. Визначення та стадії ХЗН.
• Наявність ХЗН має встановлюватись, ґрунтуючись на наявності пошкодження нирок та рівня ниркових функції (рівень клубочкової фільтрації [КФ]), безвідносно до діагнозу.
• Серед пацієнтів із ХЗН стадія хвороби має встановлюватись базуючись на рівні ниркових функцій, безвідносно до діагнозу, у відповідності із класифікацією К/DOQI CKD (таблиця 1).
Таблиця 1. класифікація стадій ХЗН NKF-K/DOQI
| Пошкодження нирок з нормальним або підвищеним рівнем КФ | Лікування основної та супутньої патології, зменшення ризику серцево судинних ускладнень | ||
| Пошкодження нирок з помірним зниженням рівня КФ | Оцінка рівня прогресування ХЗН | ||
| Середнє зниження рівня КФ | Оцінка та лікування ускладнень | ||
| Значне зниження рівня КФ | Підготовка до замісної терапії | ||
| Ниркова недостатність | Замісна ниркова терапія |
Критерії робочої групи визначення ХЗН наведені у таблиці 2. Обґрунтуванням вміщення осіб із нормальним рівнем КФ є те, що значні пошкодження нирок часто маніфестують ще до зниження цього стрижневого компоненту ниркових функцій, а також те, що ці особи мають підвищений ризик шкідливих наслідків ХЗН. Обґрунтуванням вміщення осіб із рівнем КФ< 60 мл/хв/1,73м2 без будь-яких інших ознак пошкодження нирок є те, що зниження ниркових функцій нижче цього рівня віддзеркалює втрату ниркою як мінімум 50% своїх нормальних функцій.
Належне тлумачення значень рівня КФ у конкретних пацієнтів, особливо у дітей та підлітків, вимагає чіткого розуміння того, що нормальний рівень КФ коливається в залежності від віку, статі та поверхні тіла. Тому рівні КФ, використані для визначення 5 стадій ХЗН в таблиці 1, придатні лише для дітей 2 років та старших. Нормальні значення рівня КФ в різні вікові періоди подані у таблиці 3.
Хоча гіпертензія не включена у визначення та студіювання ХЗН, слід зазначити, що пацієнти із підвищеним АТ мають вищий ризик втрати ниркових функцій та розвитку кардіоваскулярної патології. Діти та підлітки із підвищеним АТ мають бути ретельно обстежені щодо наявності ХЗН.
Таблиця 2. Критерії для визначення ХЗН
Таблиця 3. Нормальні рівні КФ у дітей та підлітків
| Середній рівень КФ ± σ (мл / хв / 1.73м2) |
|
| 1 тижд | 41 ± 15 |
| 2-8 тижн | 66 ± 25 |
| > 8 тижн | 96 ± 22 |
| 2-12 р | 133 ± 27 |
| 13-21 р (ч) | 140 ± 30 |
| 13-21 р (ж) | 126 ± 22 |
3 положення. Особи з підвищеним ризиком ХЗН
Таблиця 4. Розлади, що підвищують ризик ХЗН
4 положення. Оцінка рівня КФ
У багатьох пацієнтів сироватковий креатинін досягає верхньої межі норми лише тоді, колирівень КФ знижується приблизно наполовину від норми. Крім того, відмінності між клінічними лабораторіями у калібровці креатині ну сягають 20%. Точність оцінки КФ за сироватковим креатиніном в педіатрії може бути підвищена шляхом використання рівнянь прогнозу. Серед усіх запропонованих формул повсюдного поширення набули наступні 2:
- формула Шварца: ССr (мл/хв/1.73м2) = [0.55 × Зріст (см)] / SCr (мг/дл);
- формула Конегена-Барата: рівень КФ (мл/хв/1.73м2) = [0.43 × Зріст (см)] / SCr (мг/дл),
де ССr позначає кліренс креатиніну, а SCr – сироватковий креатинін. В рівнянні Шварца для дітей до 1 року за константу слід брати 0.45, а у хлопчиків-підлітків це значення змінюється до 0.7. Для переведення сироваткового креатиніну з ммоль/л до мг/дл значення в ммоль/л слід помножити на 0.0113.
5 положення. Оцінка протеїнурії.
Визначення білку у добовій сечі довгий час було “золотим стандартом” для кількісної оцінки протеїнурії. Альтернативним методом є вимірювання відношення білку або альбуміну до креатиніну у разовій (бажано ранішній) порції сечі. Нормальний рівень відношення UPr/Cr (мг/мг) становить < 0.2 для дітей 2 років і старших та < 0.5 для дітей 6-24 міс. Нормальний рівень відношення UAlb/Cr (мг/г) – < 30 в першій ранішній порції сечі (у дітей > 5 р). Перше відношення використовується у пацієнтів без цукрового діабету після того як в них встановлено протеїнурію з допомогою індикаторного папірця на загальний білок. Друге відношення використовується у пацієнтів із цукровим діабетом після того як в них встановлено альбумінурію з допомогою індикаторного папірця на альбумін.
6 положення. Інші маркери ХЗН крім протеїнурії.
Створені індикаторні папірці з реагентами, чутливими до еритроцитів, нейтрофілів та еозинофілів, бактерій.
Подальші подробиці по керівництву із K/DOQI-ХЗН можуть бути знайдені на www.kdoqi.org.
| На главную | Медицина | Публикации | Галлерея | Гостевая | Об авторе |